Lingkungan fisik, manajemen, lingkungan sosial atau organisasi, lingkungan eksternal, dan interaksi antara individu dan sistem merupakan contoh dari kesalahan laten.
Kerja sama, komunikasi, kepemimpinan, pelaporan, dan reaksi terhadap kesalahan tanpa hukuman adalah tanda-tanda budaya keselamatan, yang merupakan komponen dari kesalahan manajemen laten.
Identifikasi risiko sangat penting untuk mencegah cedera dalam perawatan keperawatan. Budaya komunikasi terbuka, kejujuran, integritas, dan kepercayaan dalam sistem perawatan keperawatan sangat krusial untuk hal ini.
Bagi rumah sakit, keselamatan pasien merupakan masalah nasional dan internasional. Keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau tenaga kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit, keselamatan lingkungan (produktivitas hijau), dan keselamatan operasional rumah sakit merupakan lima isu utama seputar keselamatan rumah sakit.
Efisiensi layanan tidak sepenting keselamatan pasien. Sebagai bagian dari perawatan pasien, berbagai bahaya dapat timbul dari intervensi medis (Pinzon 2008). Semua rumah sakit wajib menerapkan langkah-langkah keselamatan pasien.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 40, ayat (1) Rumah sakit wajib mendapatkan akreditasi setidaknya sekali setiap tiga tahun dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan, dan ayat (2) Akreditasi rumah sakit dilakukan oleh lembaga independen, baik dalam negeri maupun luar negeri, sesuai dengan ketentuan akreditasi yang berlaku.
Pemerintah mengakui rumah sakit yang telah memenuhi persyaratan tertentu dengan memberikan akreditasi (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2003). Keselamatan pasien menjadi fokus utama dalam masalah kualitas pelayanan.
Lingkungan kerja, masalah terkait kondisi pasien, aliran komunikasi yang tidak tepat, penggunaan fasilitas yang tidak sesuai, serta kebijakan dan prosedur yang tidak memenuhi standar merupakan beberapa variabel yang berkontribusi terhadap kejadian tak terduga (KTD), yang sering terjadi pada pasien selama perawatan.
Menurut Iswati (2013), semua faktor ini berkontribusi pada berbagai kecelakaan keselamatan pasien, mulai dari yang kecil yang dapat diatasi hingga yang lebih serius yang menyebabkan cacat atau bahkan kematian.
Mengurangi frekuensi insiden keselamatan pasien (IKP) merupakan salah satu tujuan keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien adalah keadaan atau peristiwa yang tidak disengaja yang menyebabkan pasien mengalami kerugian yang dapat dihindari.
Menurut Gunawan, Widodo, dan Harijanto (2015), IKP mencakup peristiwa sentinel, peristiwa tak terduga (KTD), peristiwa hampir celaka (KNC), peristiwa tanpa cedera (KTC), dan peristiwa berpotensi cedera (KPC).
Dengan menciptakan inisiatif keselamatan dan lingkungan kerja untuk menumbuhkan budaya keselamatan di kalangan perawat, rumah sakit yang mengakui statusnya sebagai Organisasi dengan Keandalan Tinggi (HRO) menempatkan prioritas tinggi pada peningkatan kualitas layanan (Hughes, 2008).
